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贵州省人用狂犬病疫苗补种知情同意书

2018年08月08日 浏览量: 评论(0) 来源: 中心免规所 作者: 中心免规所

 

尊敬的受种者/监护人:

       你或你的被监护人于      年     月     日狂犬病暴露后,医生诊断为狂犬病暴露    级,是、 否 经过规范伤口处理, 于     年     月     日开始接种长春长生生产的人用狂犬病疫苗,批号:          ,效期:         ;是、否 接种狂犬病人免疫球蛋白,如是,接种日期:          ,生产厂家:            ,批号:        ,效期:       。

       现你或你的被监护人已经完成全程五针狂犬病疫苗的接种,按照国家卫健委2018年8月7日发布的《关于印发接种长春长生公司狂犬病疫苗续种补种方案的通知》(国卫办疾控函…〖2018〗670号)的方案规定:根据狂犬病发病特点,专家综合评估建议,已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿,接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后,可免费补种。

       由于你或你的被监护人已完成五针长春长生狂犬病疫苗的全程接种,现要求补种其他厂家的狂犬病疫苗,由于增加了接种针次,注射后可能加大如下不良反应发生的几率。 

【不良反应】:1.常见不良反应:一般接种 24 小时内注射部位可出现红肿、疼痛、发痒;或者轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等全身性反应。 2.罕见不良反应:中度以上发热。3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应等。

【接种期间注意事项】:忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。接种后请在门诊观察30分钟,如无不适方可离开。 

        本人已阅读上述内容,明白了增加接种针次会引起的后果,并愿意承担由此带来的全部风险。 

 

        补种人用狂犬病疫苗:          同意,   受种者或其监护人签名:     

                                    不同意,   受种者或其监护人签名:

                                                       经办医生签名:                                          

                                                                    

         

                                                       日期:    年       月       日

                                                             接种门诊(公章)

 

 

        如同意补种,补种疫苗程序安排如下:

                          狂犬病疫苗接种卡

 

针次

第一针

第二针

第三针

第四针

第五针

程序接种日期

 

 

 

 

 

实际接种日期

 

 

 

 

 

疫苗批号

 

 

 

 

 

疫苗效期

 

 

 

 

 

疫苗信息

品名:                  生产厂家:

本知情同意书一式两份:接种单位一份、受种者或其监护人一份,请妥善保管!

 

 

 

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